Bayerisches Staatsministerium für
Gesundheit und Pflege

Beantragung von Leistungen der Pflegeversicherung

Im Bild sind ein älterer Herr und drei ältere Damen zu sehen, die den Betrachter anlächeln

Wo kann ich Pflegeleistungen beantragen?

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse befindet sich bei Ihrer Krankenkasse. Die Antragstellung kann auch ein Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter übernehmen, wenn er von Ihnen dazu bevollmächtigt wird. Um Pflegeleistungen voll in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre als Mitglied in die Pflegekasse eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein. Als Privatversicherter stellen Sie einen Antrag bei Ihrem privaten Versicherungsunternehmen.

Wie wird meine Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Nach Ihrer Beantragung der Pflegeleistungen lässt die Pflegekasse vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), von anderen unabhängigen Gutachtern oder – bei knappschaftlich Versicherten – vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebe-dürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln.
Bei der Begutachtung ist zu berücksichtigen, dass nicht die Schwere Ihrer Erkrankung oder Behin-derung, sondern allein die aus der konkreten Funktionseinschränkung resultierende Hilfebedürftigkeit in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen als Grundlage der Bestimmung der Pflegebedürftigkeit dient. Daher begründen Diagnosen alleine noch nicht eine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI.
Begutachtet werden Sie in der Regel durch einen zuvor angemeldeten Hausbesuch eines Gutachters (Pflegefachkraft oder Arzt). Der Gutachter ermittelt Ihren Hilfebedarf für die persönliche Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. Wenn Sie privat versichert sind, erfolgt die Begutachtung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes MEDICPROOF. Es gelten bundesweit einheitliche Begutachtungsrichtlinien.

Wann und wie erfahre ich das Ergebnis der Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)?

Spätestens fünf Wochen nach Eingang Ihres Antrags bei der zuständigen Pflegekasse muss Ihnen die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt werden. Bei einem Krankenhausaufenthalt oder einem stationären Aufenthalt in einer Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung muss die Begutachtung durch den MDK innerhalb einer Woche erfolgen, wenn dies zur Sicherstellung Ihrer weiteren Versorgung erforderlich ist, oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber dem Arbeitnehmer angekündigt wurde.

Was kann ich tun, wenn der Bescheid der Pflegekasse meinen Erwartungen nicht entspricht?

Ihre Pflegekasse erlässt einen sogenannten Leistungsbescheid zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Gegen diesen Leistungsbescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt Widerspruch einlegen. Hält Ihre Pflegekasse ihrer Entscheidung trotz Widerspruch aufrecht und erlässt einen Widerspruchsbescheid, können Sie innerhalb eines Monats nach Eingang Klage beim zuständigen Sozialgericht erheben.