Bayerisches Staatsministerium für
Gesundheit und Pflege

Informationen zum Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Medizinischer Dienst Bayern

Wer ist der MDK?

Gesetzliche Kranken- und Pflegekassen sind per Gesetz verpflichtet bei bestimmten Fragestellungen die Hilfe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Anspruch zu nehmen. Als Beratungs- und Begutachtungsunternehmen aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen unterstützt der MDK damit bei leistungsrechtlichen Fragen mit medizinischen und pflegerischen Kenntnissen. Private Krankenversicherungsunternehmen sind nicht beteiligt.

Insgesamt ist das Aufgabenspektrum des MDK breitgefächert. Seine Tätigkeiten sind im Sozialgesetzbuch V und XI genau definiert.

Als Aufgaben des MDK im Auftrag der Krankenkassen seien beispielhaft genannt:

  • Beratung in grundsätzlichen Fragen der gesundheitlichen Versorgung (z. B. Krankenhausplanung, Qualitätssicherung bei ambulanter und stationärer Versorgung)
  • Sozialmedizinische Begutachtung und Beratung bei Einzelfällen (nach Aktenlage oder körperlicher Untersuchung), wie zum Beispiel:
    • Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
    • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie ordnungsgemäße Abrechnung
    • Medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
    • Notwendigkeit und Dauer häuslicher Krankenpflege
    • Außervertragliche Untersuchungs- bzw. Behandlungsmethoden
    • Behandlungsfehler
    • Arbeitsunfähigkeit

Als Aufgaben des MDK im Auftrag der Pflegekassen seien beispielhaft genannt:

  • Beurteilung der Pflegebedürftigkeit
  • Empfehlungen zur Pflegestufe (ab 2017 zum Pflegegrad)
  • Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen
  • Sicherung der Pflegequalität in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen

Wann wird der MDK tätig?

Im gutachterlichen Bereich wird der MDK von den Krankenkassen beauftragt. Grundsätzlich können diese innerhalb ihres gesamten Leistungsbereichs den MDK in Anspruch nehmen. Per Gesetz sind Fallgestaltungen vorgesehen, in denen die Krankenkassen sogar dazu verpflichtet sind, eine Bewertung des MDK einzuholen und Fälle, in denen es in ihrem Ermessen liegt (§ 275 SGB V).

In folgenden Fällen besteht eine Verpflichtung für die Krankenkassen zur Einbindung des MDK:

  • Die Krankenkasse muss eine gutachterliche Stellungnahme des MDK in grundsätzlich zu klärenden Fällen einholen, wenn
    • Art,
    • Schwere,
    • Dauer oder
    • Häufigkeit der Erkrankung bzw. des Krankheitsverlaufs
    dies erforderlich machen. Hier prüft der MDK die Voraussetzungen für eine Leistung sowie deren Art und Umfang.
  • Bei behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen ist der MDK zu beteiligen zur Einleitung und Koordinierung von Leistungen zur Teilhabe (zum Beispiel Rehabilitationsmaßnahmen). In dem Fall ist vom MDK auch der behandelnde Arzt hinzuzuziehen.
  • Bei Arbeitsunfähigkeit soll eine Stellungnahme des MDK die Sicherung des Behandlungserfolgs mit dem Ziel einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bewerten sowie Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit ausräumen.
  • Für eine Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland hat der MDK zu prüfen, ob die Behandlung der Krankheit nur im Ausland möglich ist.
  • Vor einer Bewilligung von ambulanten Vorsorgeleistungen und stationären Rehabilitationsmaßnahmen ist der MDK stichprobenweise und bei Antragsverlängerungen für diese Maßnahme regelmäßig heranzuziehen.
  • Bei der Frage, ob eine Bewilligung häuslicher Pflege über einen Zeitraum von vier Wochen hinaus möglich ist, ist der MDK ebenfalls zu beteiligen.
  • Eine aus medizinischen Gründen nicht aufschiebbare Versorgung mit Zahnersatz ist durch den MDK bei Versicherten, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten und Ausländern mit befristeter Aufenthaltsgenehmigung sowie Asylsuchenden, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, zu prüfen.

In einigen Fällen gibt der Gesetzgeber den Krankenkassen einen Beurteilungsspielraum für die Einbindung des MDK:

  • So können die Krankenkassen zum Beispiel vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den MDK prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Gemeint ist damit die medizinische Erforderlichkeit des Hilfsmittels für den damit verfolgten Zweck:
    • Sicherung des Behandlungserfolgs,
    • Vorbeugung oder Ausgleich der Behinderung.
    Es ist demnach durchaus möglich, dass die Bewilligung eines Hilfsmittels erfolgt, ohne dass eine Prüfung durch den MDK veranlasst wird.
  • Seit dem Erlass des Patientenrechtegesetzes im Jahr 2013 sollen Krankenkassen ihre Versicherten bei vermuteten Behandlungsfehlern unterstützen. Dazu für erforderlich gehaltene Gutachten werden beim MDK in Auftrag gegeben.

Wie arbeitet der MDK?

Gesetzliche Krankenkassen

Der MDK unterstützt die gesetzliche Krankenkasse eine medizinische Beurteilung vorzunehmen. Diese erfolgt durch den MDK nachdem ihm die Krankenkasse den Auftrag und alle zur Begutachtung notwendigen Unterlagen weitergeleitet hat. Der Ärztliche Gutachter prüft auf Aktenlage oder bei nicht eindeutigen Fällen aufgrund einer körperlichen Untersuchung. Die Auskünfte der behandelnden Ärzte werden berücksichtigt und Hintergrundrecherchen zum Krankheitsfalle geführt. Auf Basis der vorliegenden Informationen sowie unter Beachtung der Begutachtungs-Richtlinie wird ein Gutachten erstellt. Darin gibt der MDK der Krankenkasse eine sozialmedizinische Empfehlung zur weiteren Beurteilung des Sachverhaltes.

In der Regel legt die Krankenkasse ihrer Entscheidung die medizinische Bewertung des MDK zugrunde, da ihr selbst der medizinische Sachverstand fehlt.

Gesetzliche Pflegekassen

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit erfolgt durch den MDK nachdem ihm die Pflegekasse den Antrag und alle zur Begutachtung notwendigen Unterlagen weitergeleitet hat. Der pflegefachliche Gutachter prüft in der Regel – im Wohnbereich, im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung – welche Aktivitäten des täglichen Lebens vom Versicherten noch selbst oder mit Hilfe ausgeübt werden können. Hinweise pflegender Angehöriger und Auskünfte behandelnder Ärzte werden berücksichtigt. Mittels der gewonnenen Informationen wird unter Beachtung der Begutachtungs-Richtlinie ein Gutachten erstellt. Darin empfiehlt der MDK den Pflegekassen eine Pflegestufe (ab 2017 den Pflegegrad).

Um eine angemessene Pflege bzw. die Einhaltung vereinbarter Qualitätsstandards in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen sicher zu stellen, erfolgen sowohl regelmäßige als auch anlassbezogene unangemeldete Prüfungen in Alten- und Pflegeheimen, in Hospizen und in Sozialstationen. Der pflegefachliche Gutachter nimmt – gegebenenfalls im Team mit weiteren Pflegefachkräften oder Ärzten des MDK – die Pflegesituation vor Ort in Augenschein. Ergebnis der Qualitätsprüfung ist ein Prüfbericht, den die Auftraggeber, also die Pflegekassenverbände, erhalten. Die für den Verbraucher relevanten Prüfergebnisse des MDK werden gemäß dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz der Öffentlichkeit laienverständlich zugänglich gemacht.

Ist der MDK von den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen abhängig?

Der MDK ist ein unabhängige Gutachterdienst, der die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen im Einzelfall durch Beratungen und Begutachtungen unterstützt. Die Gutachter sind

  • in der medizinischen Bewertung unabhängig und bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben ausschließlich ihrem ärztlichen und pflegefachlichem Gewissen unterworfen (§ 275 Abs. 5 SGB V) außerdem
  • an den aktuellen Stand der Wissenschaft sowie sozialrechtlichen Vorgaben gebunden.

Der MDK ist eine Gemeinschaftseinrichtung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Er ist auf Landesebene als eigenständige Arbeitsgemeinschaft organisiert (in Bayern als Körperschaft des öffentlichen Rechts).

Die Finanzierung erfolgt durch die Träger, also die Kranken- und Pflegekassen; abhängig von der Mitgliederzahl geschieht dies durch eine Umlage und nicht je Auftrag oder nach dem Ergebnis der Begutachtung.

Das Gesetzt schreibt vor, dass die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Ziel ist es, der Solidargemeinschaft der Versicherten eine gute und bezahlbare medizinische Versorgung zu erhalten. Mit dem medizinischen und pflegerischen Wissen des MDK stellen die Kranken- und Pflegekassen dies sicher.

Vor diesem Hintergrund beschreibt sich beispielsweise der MDK Bayern selbst als Dienstleistungsunternehmen, das die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen sowie deren Versicherten in allen (sozial-)medizinischen, zahnmedizinischen sowie pflegerischen Fragen unterstützt. In seinen Begutachtungen und Stellungnahmen legt er den gesetzlichen Krankenkassen dar, ob eine Behandlung bzw. eine Leistung aus medizinischer Sicht erforderlich ist. Die Fallberatung bzw. Begutachtung führt er im Auftrag der Kranken- bzw. Pflegekasse, jedoch in eigener Zuständigkeit durch.

Oberstes Ziel seiner Beratung ist eine kompetente und fachlich fundierte, von allen Anbieterinteressen unabhängige Begutachtungs- und Beratungspraxis. Objektivität und unparteiische Beurteilung sind Grundlage der Tätigkeit. Die Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung ein. Am Ende liegt die Entscheidung über eine Leistungsgewährung gegenüber dem Versicherten immer noch bei der Kranken- und Pflegekasse.

Was kann man gegen Entscheidungen des MDK tun?

Wenn Leistungen aus der Pflegekasse beantragt werden, findet in der Regel ein Termin in der häuslichen Umgebung statt, bei dem sich MDK-Gutachter ein persönliches Bild von der Pflege- und Hilfsbedürftigkeit des Versicherten machen. Geht es um Leistungen aus der Krankenkasse, urteilt der MDK in der Regel anhand der Aktenlage bzw. bei nicht eindeutigen Fällen aufgrund einer körperlichen Untersuchung.

Grundsätzlich haben gesetzlich Versicherte die Möglichkeit, gegen Entscheidungen des MDK Widerspruch einzulegen.

Um Widerspruch einzulegen hat der Versicherte vier Wochen lang Zeit. Im Ablehnungsbescheid muss die Kasse ihn auf sein Recht zum Widerspruch hinweisen; sonst verlängert sich die vierwöchige Frist auf ein ganzes Jahr. Der Widerspruch muss an die Kranken- und Pflegekasse und nicht an den MDK gerichtet sein. Der Widerspruch muss schriftlich und von Hand unterschrieben sein. Bestimmte formale Vorgaben oder Formulare sind nicht auszufüllen. Das Schreiben sollte aber den Satz enthalten: "Gegen den Bescheid vom ... lege ich Widerspruch ein." Aus dem Widerspruchsschreiben sollten Name und Anschrift, Versichertennummer sowie das Geschäftszeichen des Bescheids ersichtlich sein.

Eine Begründung für den Widerspruch ist zwar nicht zwingend vorgeschrieben aber empfehlenswert. Eine Begründung mit Argumenten für den Widerspruch (zum Beispiel Stellungnahme des behandelnden Arztes und betreuenden Pflegedienstes, weitere insbesondere neue Sachverhalte und Einschätzungen) kann auch in einem zweiten Schreiben nachgereicht werden. Aus § 25 Abs. 1 SGB X ergibt sich für den Versicherten der Anspruch auf Akteneinsicht in die für die Entscheidung relevanten Unterlagen. Das Widerspruchsverfahren ist kostenlos.

Nach spätestens drei Monaten muss die Krankenkasse das Ergebnis im „Widerspruchsbescheid“ mitteilen. Versäumt die Kasse die Frist, kann der Versicherte kostenlos eine Untätigkeitsklage bei einem Sozialgericht einreichen. Lehnt auch der Widerspruchsausschuss den Antrag ab, können Versicherte gegen die Entscheidung vor einem Sozialgericht klagen. Dafür haben sie wieder vier Wochen Zeit. Die Klage selbst ist kostenfrei. Auch einen Anwalt braucht der Versicherte nicht. Wird ein Anwalt beauftragt, muss der Versicherte im Falle einer Niederlage die Anwaltskosten selber übernehmen.