Bayerisches Staatsministerium für
Gesundheit und Pflege

Was kann ich tun, wenn der Zahnersatz nicht passt und ich einen Behandlungsfehler vermute?

Zahnarzt behandelt eine Patientin

Die meisten Patienten haben vorrangig den Wunsch nach einer schnellen Beseitigung ihrer Beschwerden und der (Wieder-) Herstellung des gewünschten Zustandes. Ferner möchten auch viele Ansprüche gegen den Zahnarzt geltend machen wegen bereits bezahltem Honorar für eine fehlerhafte Leistung oder wegen Schadenersatzes. Für Letzteres ist meist der Nachweis eines Behandlungsfehlers notwendig.

Welche Möglichkeiten Ihnen bei der Frage der Nachbesserung, der Klärung eines Behandlungsfehlers oder der Geltendmachung von Ansprüchen offen stehen, hängt u. a. davon ab, ob Sie gesetzlich oder privat krankenversichert sind.

Ich bin gesetzlich versichert

Gesetzlich Versicherte können sich bei vermuteten Behandlungsfehlern an ihre Krankenkasse wenden. Diese kann ein Verfahren zur Feststellung eines Behandlungsfehlers einleiten. Im Zusammenhang mit einer Nach- bzw. Verbesserung spielt die Dauer der Gewährleistung für die vom Zahnarzt erbrachte Leistung eine wesentliche Rolle.

Welche Bedeutung hat die Gewährleistungsdauer für mich als Patient?

Sie hat Einfluss auf die Wahl bzw. einen Wechsel des Zahnarztes für die weitere Behandlung und auf die Kostenübernahme der Krankenkasse für Nachbesserung und Neuanfertigung:

Der Zahnarzt ist gesetzlich verpflichtet, für seine Arbeit eine Gewährleistung über zwei Jahre zu übernehmen, beginnend mit dem Datum, an dem der Zahnersatz eingegliedert wurde. Innerhalb dieser Zeit muss er kostenfrei nachbessern. Daher verlangt die Krankenkasse in der Regel, dass zunächst Nachbesserungen durch den behandelnden Zahnarzt vorgenommen werden und übernimmt nicht die Kosten für eine Nachbesserung oder Behandlung bei einem anderen Zahnarzt. Wie oft Nachbesserungen durch den behandelnden Zahnarzt erfolgen können, ist nicht festgelegt und hängt vom Einzelfall ab. Ein Wechsel des Zahnarztes ist nur in Ausnahmefällen mit Genehmigung der Krankenkasse möglich.

Verbesserungen, die über eine Nachbesserung hinausgehen und deshalb einen Heil- und Kostenplan erforderlich machen, werden innerhalb der Gewährleistungsfrist von der Krankenkasse nur genehmigt, wenn eine Notwendigkeit solcher Maßnahmen durch eine Prüfung, das Mängelbegutachtungsverfahren, das nachfolgend beschrieben wird, erwiesen wurde.

Wie geht es weiter, wenn ich trotz Nachbesserung noch Beschwerden habe?

Wenden Sie sich innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist an Ihre Krankenkasse. Diese kann Ihren Zahnersatz in einem Mängelbegutachtungsverfahren von einem Gutachter prüfen lassen, der von ihr und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung gemeinsam bestellt wird. Dazu werden Sie zu einer Untersuchung geladen. Das Verfahren ist für Sie kostenlos. Die Prüfung in diesem Verfahren erstreckt sich jedoch im Allgemeinen nur auf die Regel- und gleichartige Versorgung mit Zahnersatz, also den Zahnersatz, für welchen die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Bei andersartiger Versorgung haben Sie bei Mängeln im Prinzip keinen Anspruch auf Begutachtung. Nur in jeweils begründeten Einzel- und „Misch“fällen kann die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 36 Monaten nach Eingliederung Mängel bei andersartiger Versorgung überprüfen lassen. Ein Implantat in einer zahnbegrenzten Lücke im nichtsichtbaren Bereich gehört z. B. nicht zur Regel- sondern zur andersartigen Versorgung.

Welche Ansprüche habe ich bei festgestellten Mängeln?

Bestätigt das Gutachten Mängel, haben Sie Anspruch auf Nachbesserung, ggf. auf Neuanfertigung.

Für Nachbesserungen kann Ihre Krankenkasse entweder den Wechsel des Zahnarztes genehmigen, aber auch erneut Ihren Zahnarzt dazu verpflichten. Ein Wechsel des Zahnarztes ist also auch dann nur mit Genehmigung der Krankenkasse möglich.

Anspruch auf Neuanfertigung besteht unter der Voraussetzung, dass der Zahnersatz als unbrauchbar eingestuft wurde oder eine Neuanfertigung wegen Unzumutbarkeit einer Nachbesserung erforderlich ist. Dann können Patienten nach der Rechtsprechung den Zahnarzt wechseln.

Bei einem Wechsel des Zahnarztes fordert die Krankenkasse ihren Festzuschuss vom Zahnarzt wieder zurück und stellt diesen dem anderen Zahnarzt für Ihre Weiterbehandlung zur Verfügung.

Ihren Eigenanteil, den Sie dem ersten Zahnarzt bereits überwiesen haben, müssen Sie jedoch selbst von ihm zurückfordern.

Insbesondere wenn das Gutachten erhebliche Mängel feststellt, die eine Neuanfertigung erforderlich machen, kann das Gutachten dazu dienen, außergerichtlich gegenüber dem Zahnarzt und seiner Haftpflichtversicherung Schadenersatzansprüche geltend zu machen.

Ist das Ergebnis des Mängelbegutachtungsverfahrens die endgültige Entscheidung?

Nein, denn sowohl Sie als auch der Zahnarzt können bei der Krankenkasse – mit entsprechender Begründung – die Prüfung durch die nächste Instanz beantragen, wenn keine Einigung nach dem Mängelbegutachtungsverfahren zustande kam.

Die nächste Instanz ist – je nach Kasse – die Prüfung durch

  • den Prothetikausschuss der Kassenzahnärztlichen Vereinigung
    (ab 1.1.2015 nur bei Primärkassen, z. B. AOK) bzw.
  • ein Obergutachten
    (ab 1.1.2015 bei Ersatzkassen).

Das Verfahren der Primärkassen bietet nach dem Prothetikausschuss noch eine weitere Entscheidungsinstanz, den Prothetikeinigungsausschuss.

Kann ich mich zur Linderung meiner Beschwerden während des Verfahrens behandeln lassen?

Als Patient haben Sie auch eine Mitwirkungspflicht, die in diesem Fall bedeutet, dass bis zum Abschluss des Mängelbegutachtungsverfahrens keine Veränderungen am Zahnersatz vorgenommen werden dürfen. Eine Behandlung nur zur Schmerzenlinderung darf jedoch durchgeführt werden.

Kann ich gegen Ergebnisse der Verfahrensinstanzen Widerspruch einlegen?

Parteien in diesen Verfahren sind nur der Zahnarzt und die Krankenkasse. Hier geht es nämlich um die eventuelle Rückforderung des Festzuschusses vom Zahnarzt und nicht um eine Leistungsgewährung für den Patienten, denn die Leistung an sich ist bereits bewilligt worden. Darum ist die Einlegung eines Rechtsmittels für Sie nicht möglich, ebenso wenig haben Sie Anspruch auf Akteneinsicht. Als Patient haben Sie aber die Möglichkeit, die Einschaltung der jeweils nächsthöheren Instanz bei der Krankenkasse zu beantragen, wenn Sie mit dem Ergebnis der vorangegangenen nicht zufrieden waren.

Ich bin privat versichert

Die Rechte und Pflichten von Ihnen als privat Versichertem ergeben sich aus Ihrem individuellen Vertrag. Die zahnärztliche Behandlung mit Anfertigung eines Zahnersatzes gilt in der Regel als Dienstvertrag mit werkvertraglichen Elementen. Ein kostenloses Begutachtungsverfahren von Seiten des Versicherers wie bei gesetzlich Versicherten dürfte eine seltene Ausnahme sein. Unstimmigkeiten zwischen Ihnen als Patient und Ihrem Zahnarzt sind also normalerweise auf eigene Kosten auf zivilrechtlicher Ebene auszutragen, sofern nicht das weiter unten beschriebene Schlichtungsverfahren in Anspruch genommen wird.

Davon abgesehen sollten Sie als Privatpatient Folgendes beachten:

Bei Eingliederungsmaßnahmen ist der Privatpatient gehalten, mitzuwirken, d. h. diese von seinem Zahnarzt durchführen zu lassen, weil dies ein mehrstufiger Prozess ist.

Bei Mängeln an festsitzendem Zahnersatz hängen die Ansprüche und Verpflichtungen vom Einzelfall ab.

Nach Beendigung des Behandlungsverhältnisses hat der Zahnarzt keinen vertraglichen Anspruch darauf, dass ihm zur Mängelbeseitigung Gelegenheit gegeben wird. Allerdings kann auch dem privat versicherten Patienten aufgrund seiner Schadenminderungspflicht u. U. zuzumuten sein, ein Mängelbeseitigungsangebot des Zahnarztes anzunehmen.

Welche Möglichkeiten stehen gesetzlich und privat Versicherten zur Verfügung?

Folgendes ist (im Wesentlichen) unabhängig von der Versicherungsart:

  • Schlichtungsverfahren
  • Gutachtenbeauftragung
  • zivilrechtlicher Weg

Wer bietet Schlichtungsverfahren an und wie läuft das ab?

Zur Beilegung von Unstimmigkeiten zwischen Patient und Zahnarzt ist von der Bayerischen Landeszahnärztekammer (BLZK) eine Schlichtungsstelle eingerichtet worden. Seit 1. Mai 2015 wird dort ein neues, an eine Mediation angelehntes, Schlichtungsverfahren angeboten.

Das Schlichtungsverfahren kann sowohl von gesetzlich als auch privat versicherten Patienten beantragt werden. Auch von Seiten des Zahnarztes kann ein Antrag gestellt werden.

Das Schlichtungsverfahren wird nicht durchgeführt, wenn der Fall Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens ist oder war oder wenn eine Verjährung der Ansprüche eingetreten ist.

Ziel dieses Verfahrens ist die gütliche und rechtsverbindliche Beilegung von Streitigkeiten aus dem Behandlungsverhältnis. Es kann demnach auch in weniger schwer wiegenden Fällen als einem vermuteten Behandlungsfehler in Anspruch genommen werden. Die Parteien (Patient und Zahnarzt) sollen sich selbst unter zahnmedizinischer und juristischer Anleitung verständigen und rechtsverbindlich einigen und es wird der Zeitablauf des Verfahrens durch vorgegebene Fristen gestrafft.

Der Antragsteller muss der Schlichtungsstelle den Sachverhalt zunächst darstellen und begründen. Der Antragsgegner wird dann über den Antrag informiert und muss innerhalb von drei Wochen sein schriftliches Einverständnis zur Schlichtung erteilen. Die Schlichtungsstelle lädt die Parteien darauf zu einem Vermittlungsgespräch ein, in welchem diese mithilfe eines Juristen und eines Zahnarztes eine Lösung erarbeiten. Innerhalb von zwei Wochen haben beide Seiten die Möglichkeit, diese protokollierte Lösung zu widerrufen. Erfolgt kein Widerruf, haben die Parteien eine rechtsverbindliche Einigung geschlossen.

Wurde im Schlichtungsgespräch keine Lösung gefunden oder kommt es zu einem Widerruf, gibt es im Falle eines behaupteten Behandlungsfehlers die Möglichkeit, auf Antrag beider Parteien eine gutachterliche Stellungnahme durch einen Gutachter der BLZK zu beantragen. Der Gutachter erstellt, soweit möglich, eine gutachterliche Stellungnahme nach Aktenlage oder, wenn notwendig, nach einer klinischen Untersuchung. Auf Basis dieses Gutachtens folgt ein weiteres Vermittlungsgespräch zur Lösungsfindung, falls der Gutachter einen Behandlungsfehler feststellt. Wird kein Behandlungsfehler festgestellt, ist das Schlichtungsverfahren beendet. Eine Einigung über eine Lösung wird schriftlich protokolliert und von den Parteien unterzeichnet. Ein Widerruf ist innerhalb von zwei Wochen möglich. Sollte keine Lösung gefunden werden oder wurde die Vereinbarung widerrufen, ist das Schlichtungsverfahren beendet.

Für den Antragsteller entstehen Kosten i. H. v. 400 Euro. Die Kosten werden nach Zustimmung des Antraggegners fällig. U. U. beteiligen sich Rechtsschutzversicherungen an den Verfahrenskosten.

Gesetzlich Versicherte können die Schlichtung in Anspruch nehmen für die von den gesetzlichen Krankenkassen nicht getragene andersartige Versorgung mit Zahnersatz (Eigenanteil) und zur Geltendmachung von Ansprüchen auf Schadenersatz für die gesamte Versorgung.

Betreffend Nach- und weitergehender Verbesserungen der Regelversorgung sind die Grenzen zu beachten, die sich aus der Gewährleistungsfrist (siehe oben) ergeben.

Wo kann ich selbst ein Gutachten erstellen lassen?

Grundsätzlich können Sie sich wegen einer Gutachtenerstellung an jeden Zahnarzt wenden, der eine Zertifizierung als Gutachter nachweisen kann. Entsprechende Adressen können Sie bei der Bayerischen Landeszahnärztekammer erfragen. Die Kosten dafür sind von Ihnen selbst zu begleichen. Meist sind vom Patienten selbst in Auftrag gegebene Gutachten bei zivilrechtlicher Auseinandersetzung vonnöten.

Wann kann ich den zivilrechtlichen Weg beschreiten?

Grundsätzlich können privat und gesetzlich Versicherte diese Möglichkeit immer und von vornherein in Anspruch nehmen. Die oben beschriebenen Möglichkeiten einer kostenlosen bzw. kostengünstigen Prüfung und Einigung könnten dann jedoch nicht mehr in Anspruch genommen werden.